在家量的血壓值都不固定,基本上是正常的現象,只要血壓值控制在135/85 mmHg以下,就不用過度擔心,因此建議民眾除非有感到不舒服,否則根據高血壓治療指引,最好的量血壓時機是早上剛起床後的1 小時內,再來就是晚上睡覺前,其他時間不用特別量血壓。

而量血壓時應該要保持心情平靜,休息5 ∼ 10 分鐘讓心跳平穩,並且確認自己是在沒有受到生氣、緊張、飲食、抽菸、喝酒等其他外在因素干擾後再量血壓,這樣量出來的血壓值才會比較接近真實。

  • 早上血壓:即指早上起床後的1 小時內,已如廁盥洗後,而在早餐、服藥之前的這段時間內量,這時血壓較為穩定,而且可以知道夜間血壓(睡覺時段)的狀況,與預後有極大的關係。
  • 晚間血壓:指睡覺前的30 分鐘,此時因為所有公事、家庭瑣事都處理完畢,也沒有其他的活動影響血壓,心情相對平穩;量血壓的方式跟早上血壓一樣,先獲得充分休息後,並在沒有其他因素干擾之下量血壓。

心臟有沒有問題,光從每天量三次血壓都不固定來判斷,是相當薄弱的證據,而且血壓不固定才是正常的現象,但假如每次居家血壓都飆高超過135 / 85mmHg,就應該要提高警覺,盡快尋求醫師診斷,以找出原因。

早上血壓及晚間血壓都稱為「日間血壓」,因為這都是在我們清醒的時候所量到的血壓值;但有一種特別的24 小時行動血壓計是為了觀察患者睡著後的血壓,這時的血壓就稱為「夜間血壓」。

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首先要先確定患者量血壓的時間,所謂的「早上」是不是我們所建議的「起床後一小時內,上完廁所盥洗後,早餐、服藥物之前」的這個定義?而「晚上」是不是也是在「睡前半小時內」?

一般來說,絕大部分的人早上的血壓都比晚上高,不過有許多外在因素都會影響血壓高低,像是有晨運習慣的人,若是做完晨運後才量血壓,通常血壓都會偏低,而就可能造成問題中所提出的「晚上比早上高」的狀況。

基本上,只要居家血壓值維持在135 / 85 mmHg以下,都屬於正常血壓,即便出現「晚上比早上高」,都不用特別緊張;但為了避免出現這樣的困擾,建議患者嚴格定義早上及晚上量血壓的時間。

我們比較擔心的是患者其實是罹患了「夜間高血壓」,卻沒有被診斷出來!經臨床證實,夜間高血壓所隱含的的危險性比其他高血壓都來得高,會提高患者中風、失智、心血管急重症甚至死亡的機率,患者應更為謹慎對待。且統計也指出,在所有高血壓患者當中,夜間高血壓就佔了三分之一,比例並不低。

晚上所量到的高血壓,只要在晚上睡覺前量的一律統稱為「晚上高血壓」,而白天加晚上睡覺前的高血壓,醫學界都以「日間高血壓」來稱呼,這都可用一般居家血壓計來測量;但想要測量睡覺後的血壓,就必須透過醫師處方,開立24 小時行動血壓計,每20 ∼ 30 分鐘血壓計會自動記錄,以便醫師門診判讀,在這期間所量到的高血壓就稱為「夜間高血壓」。

  • 夜間高血壓定義
    收縮壓≧120 mmHg /舒張壓≧70 mmHg
  • 日間高血壓定義
    收縮壓≧135 mmHg /舒張壓≧85 mmHg

一般正常成人白天所測量到的血壓應該比夜間高,收縮壓高出10 ∼ 20% 屬於正常範圍;不過有一部分的患者夜間血壓下降幅度並不大,收縮壓僅比白天下降約10%左右,醫學上將這一群患者稱為「nondipper」,更有人是比白天血壓來得高,就叫做「riser」。不論是non-dipper 或riser,都是夜間高血壓的族群,高血壓的照顧及藥物治療可能會跟一般高血壓者不盡相同。

除此之外,夜間血壓降得太多也不好,比白天血壓降低超過20%的extreme dipper,就是屬於血壓下降過頭的患者,同樣是一個警訊,必須及時找出血壓太低的原因,以相應治療。

為什麼夜間高血壓會增加病患發生急重症的危險性呢?簡單來說,就是因為患者的循環系統一直沒有獲得休息的機會,從白天到晚上、甚至到了睡覺時仍不斷的工作,導致心臟、腎臟等器官一再承受壓力,就容易造成標的器官損傷,而發生各種心腦血管、腎臟等病變。

從臨床上已經歸類出可能罹患夜間高血壓的高危險族群,包括:

  • 睡眠呼吸中止症候群:容易因呼吸道阻塞導致缺氧,加重心臟運送新鮮氧氣的壓力。
  • 鹽敏感性者:因體液積滯,水分無法順利排除所導致。
  • 腎臟病患:鈉離子排出效果不佳,造成水分積聚體內。
  • 糖尿病患
  • 肥胖
  • 姿勢性低血壓

絕大多數被診斷出夜間高血壓的患者,都是在已接受一段時間的藥物治療後才發現。患者的血壓經藥物控制得已很理想,但醫師卻觀察到其心臟肥大卻沒有獲得應有的改善,或是腎功能持續衰退、蛋白尿仍相當嚴重,從這些標的器官的變化,醫師才會利用24 小時行動血壓計來確診是否為夜間高血壓。

一旦確診為夜間高血壓,首要的治療處方就是要了解發生原因,譬如是因為睡眠呼吸中止症所引起,就可以考慮睡覺時配戴正壓面具,改善睡眠呼吸中止的症狀;或是對鹽敏感的人,除了飲食限制鹽分攝取外,也可開立利尿劑幫助排出水分。而在高血壓藥物治療方面,原本早晨服藥可能必須換成睡前給藥,並給予特別的強效降血壓藥物,如α-blocker、ARB類藥物或鈣離子阻斷劑,以改善夜間血壓居高不下的狀況。

另外,在生活習慣上更要嚴格限制飲食中鹽分的攝取,肥胖者也應透過飲食控制與運動,達到瘦身的理想標準。

提醒患者,晚上血壓比早上高,只要在標準範圍內就不需要緊張,但若是早晨起床後在沒做運動、且已上完廁所的情況下,卻量到超過135 / 85 mmHg 的高血壓數據,下次就診時可別忘了跟醫師討論這種情況,因為說不定這是從夜間就已經開始發生的「夜間高血壓」一直持續到早上,讓醫師能盡快找出原因,並對症治療。

如果不確定血壓變化是不是代表高血壓,建議患者可以連續量7 天的血壓,以取平均值。醫師通常會建議患者在家連續量7 天血壓的時機包括:

  1. 不確定是否為高血壓時,可幫助醫師判斷,如果連續7 天都高於正常血壓值,就可以診斷為高血壓。
  2. 剛開始藥物治療時,可協助判斷藥物治療的效果。
  3. 季節變化時,冬季血壓會比較高,夏季比較低,且溫差也會造成血壓浮動較大,適當調整降血壓藥物的劑量可確保血壓控制良好。
  4. 不舒服時。
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臨床上觀察,有「白袍高血壓」的人還真不少!所謂白袍高血壓就是看到穿著白袍的醫師、護理師等會不由自主地感到緊張、害怕,因此影響了血壓數值。

對於患者而言,尤其是老年人,來到醫院這個陌生的環境,原本就會感到不安,再加上擔心醫師的診治、宣告,心情的緊張、恐懼可想而知,甚至有些患者從前一晚就睡不著,在這麼多不確定的因子聚積下,體內會自動發出警訊(alarm reaction),隨時準備迎戰,交感神經也會感到興奮,而導致血壓上升。

所以在診間時,如果患者對於醫護人員所量到的血壓感到不解,或跟醫生說:「我在家量的就很好,怎麼來到這邊會變這麼高?」通常醫師都會請病人回家連續量7 天,並做記錄, 7 天後回診,如果在家量的血壓都正常,但回診後的血壓又上升,那就可以確診為「白袍高血壓」。

讓人擔心的是,患者不只在醫院量得高,就連在家量也一樣是飆高的現象,這時候就要特別注意,建議患者回家後可在不同地點、場合、時間等時空背景下量,取得更多的血壓數據樣本,以利醫師判斷血壓控制的真實狀況。

此外,患者在家使用的血壓計類型,也可能影響血壓準確度,根據統計,手腕型血壓計準確度較差,最好選擇上臂型血壓計,較適合作為參考依據。

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沒錯,心跳的快慢的確會影響血壓波動,心跳快通常血壓也會跟著上升,不過也有出現心跳慢但血壓上升的情形,這可能與心臟本身的傳導系統障礙有關,因此,不建議以心跳快慢來評估測量血壓值是否有參考價值。

影響心跳快慢的因素相當多,可分成兩大類:

  1. 交感神經系統興奮:緊張、生氣、焦慮、開心等情緒起伏及運動都會讓交感神經系統感到興奮,因此心跳會變快,而血壓會上升。
  2. 心臟本身傳導系統:譬如竇房節、房室節的傳導障礙,導致心臟跳動緩慢,但為了打出適量的血流量,心臟必須釋放出較大的壓力以幫助血液流通,造成脈搏壓力變大,血壓也會升高。這是典型心跳慢但血壓卻上升的例子。

由此顯示,心跳快慢所導致的血壓高低起伏並不足以作為測量高血壓的依據,正確測量血壓的方式應該是坐著休息5 分鐘,讓心情保持平靜後再量,才能顯示出最正確的血壓值。

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依據歐姆定律,血壓可以利用數學公式計算出來:血流量× 周邊血管阻力,其中周邊血管阻力與血管收縮功能關係密切。

當天氣寒冷時,血管會因接觸到冷空氣而收縮(熱漲冷縮),增加了周邊血管阻力,造成血壓上升,因此冬天所量到的血壓通常都會比較高。

因應天氣造成的血壓變化,不少患者冬天時都需要加藥,以加強血壓控制,不過到了夏天就必須減藥,回到正常藥量,以免用藥過重。

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清晨高血壓是非常不好的現象,更是一個警訊!

根據血壓日夜變動,可以分成dipper及non-dipper 兩種類型,正常血壓應該是日間高、夜間睡覺時低,稱為dipper(夜間血壓下降者),而non-dipper 就是夜間血壓沒有下降者,研究顯示nondipper發生急性心血管疾病或中風的風險比dipper 更為顯著,預後也比較差。

如題目中所說,病人清晨所量到的收縮壓超過140 mmHg,這可能有三種情形:

  1. 半夜高血壓的延續:就是我們所說的non-dipper,因為夜間睡覺時的血壓遲遲沒有下降,而延伸到清晨起床之後,這類患者的預後差,必須特別注意,當有這種情形時,應即時調整藥物,原本只有早上服藥一次,可增加睡前服藥,以降低夜間血壓。
  2. 夜間低,但清晨高:正常人凌晨睡醒起床,從睡覺姿勢變成站姿時,血壓會升高,以維持腦部的正常血流;有少數人因為交感神經系統活性太強,導致凌晨起床後血壓過度飆高,根據日本研究,這類清晨血壓過度飆高的病人是發生腦溢血的高度危險者,應適當調整用藥,減少凌晨起床後血壓上升的幅度。
  3. 藥效太短:清晨高血壓最常見的原因是降血壓藥效時間太短,只要調整藥物就能改善。臨床也觀察到一種相對危險的高血壓,稱為「戴著面具的高血壓(假面高血壓Masked Hypertension)」,這類血壓的表現多是在家裡量比較高,但在門診量時會比較低,這可能是因為患者來門診前都已經服用降血壓藥,到門診時血壓藥發揮作用,所以門診量的血壓正常,容易被醫師忽略了患者潛在的問題,根據統計,這類患者的中風與心肌梗塞的發生機率,都比一般高血壓病人來得更高,不可掉以輕心。

當病人發現自己有清晨高血壓時,一定要跟醫生說明這種狀況,以利醫師評估病情,必要時也會安排患者使用24 小時行動測量血壓計,利用電子儀器24小時監測,以確定清晨高血壓所造成的原因。言而總之,清晨高血壓是相當危險的情形,預後會比一般高血壓患者差,當血壓量到有這方面的問題時,就應該要趕快看醫生,不要輕忽身體發出的警訊。

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